Le point de vue d’une épidémiologiste de renommée internationale

Le point de vue d’un épidémiologiste de renommée internationale

Ces documents, signés par leur auteur, ont été versés à nos procédures avec son accord.

Sur le rapport CNAMTS-ANSM-INSERM  (extraits) :

« Préambule

L’alcool mis à disposition de la population, répartit dans l’ensemble de la population de 15 ans et plus, correspond à une consommation de 26 grammes d’alcool pur par adulte et par jour, dont 59% de vin. La moitié de la population ne boit pas régulièrement, l’autre moitié boit donc plus de 50 grammes d’alcool pur par jour, bien plus que les 100 grammes par semaine qu’il est recommandé de ne pas dépasser. L’alcool tue près de 50 000 personnes par an en France et cause 8% des cancers.

[…]

Etude CNAMTS-ANSM

La sécurité du Baclofène, utilisé en dehors de l’indication neurologique, a été comparée à celle des traitements ayant une Autorisation de Mise sur le Marché (AMM) pour la dépendance à l’alcool.

[…]

Les caractéristiques des deux populations comparées sont différentes, les patients sous baclofène sont moins défavorisés, plus souvent traités par un généraliste, ont moins de traitements psychiatriques,…

[…]

Il y a globalement,moins de décès et moins d’hospitalisation avec le baclofène si on ajuste seulement sur le sexe et l’âge, et 30% de décès en plus et 13% d’hospitalisation en plus si on ajuste sur plus de caractéristiques. Le document ne dit absolument rien sur les caractéristiques qui expliquent la différence entre ces deux analyses et sans ces informations on ne peut juger de la validité du résultat. […]  Il est donc impossible d’attribuer au baclofène l’excès de risque observé essentiellement à une dose de 180 mg/jour ou plus.

Balance bénéfice/risque

Le baclofène, comme la plupart des médicaments efficaces, a des effets indésirables, mais ces effets doivent être considérés au regard de son efficacité. Treize essais ayant inclus au total un peu plus de 1300 patients ont évalué l’efficacité du baclofène dans le traitement de la dépendance à l’alcool, en le comparant à un placebo. Bien que très petits et n’ayant pas suivi tous les patients, l’ensemble de ces essais cliniques indiquent une amélioration de la fréquence du succès d’environ 50%.

Conclusion

Les études qui ont été réalisées n’ont ni l’envergure ni la précision nécessaire pour évaluer la balance entre le bénéfice et le risque. Les utilisateurs du baclofène qui sont satisfaits décrivent tous atteindre, à une dose plus ou moins élevée, un état d’inappétence vis-à-vis de l’alcool qui leur permet une relation normale avec le produit. L’alcool étant absolument ubiquitaire dans la société française, on peut comprendre que cette situation leur paraisse justifier quelques effets indésirables. »

 

Sur le modèle de Cox spécifiquement :

« L’étude de la CNAM cherche à comparer le risque de décès chez les utilisateurs de baclofène hors neurologie et chez les utilisateurs d’autres traitements de la dépendance à l’alcool. Le problème est que ces deux groupes sont différents.

[…]

Pour neutraliser les effets de ces différences, l’étude utilise un modèle de Cox qui inclut un certain nombre de caractéristiques (âge, sexe, indicateur de pauvreté, spécialité du médecin, prescription de traitements psychiatriques, antécédent d’hospitalisation faisant mention d’un problème d’alcool, score de comorbidité de Charlson et année d’inclusion dans l’étude) qui n’ont pas la même répartition dans les deux groupes comparés. Le problème est que cette neutralisation repose sur des hypothèses très fortes sur les effets de ces caractéristiques sur le risque de décès. Elle suppose en effet que la différence de risque entre les hommes et les femmes ne dépend d’aucun autre facteur, que la différence de risque entre deux classes d’âge ne dépend d’aucun autre facteur, que la différence de risque entre les patients traités par un généraliste et ceux traités par un psychiatre ne dépend d’aucun autre facteur etc.

[…]

Par ailleurs, dans ce modèle de Cox, le risque de décès au temps t depuis le début du traitement est supposé dépendre de la dose de baclofène entre les deux remboursements qui précèdent immédiatement le temps t, avec des risques différents dans les 5 groupes

[…]

L’augmentation du risque avec la dose pourrait n’être que le reflet de l’augmentation du risque avec le temps.

[…]

En conclusion, les résultats dépendent d’un modèle complexe qui n’est pas vraiment décrit. […]

Pour l’instant nous avons un résultat sorti d’une boite noire.

Le plus inquiétant est que le résultat simple qui compare simplement les risques à âge et sexe égal montre des résultats assez différents. Les risques de décès et d’hospitalisation sont plus bas dans le groupe baclofène que dans le groupe contrôle, et le risque n’est augmenté que dans la classe de dose la plus élevée. Mais nous ne savons pas si la population qui atteint une dose élevée n’est pas encore plus différente de la population contrôle que l’ensemble de la population baclofène. »