L’avis favorable de la commission mixte ad hoc

A la suite de nos auditions (1), la commission mixte ad hoc qui nous a entendus mardi 3 juillet vient de rendre un avis favorable à l’utilisation du baclofène chez les patients alcoolo‐dépendants (avis disponible ici ).

La Commission propose que l’utilisation du baclofène puisse se poursuivre sans plafond en ajoutant certaines précautions :
‐ au-delà de la posologie de 80 mg, le prescripteur devra proposer au patient une évaluation et une prise en charge pluridisciplinaire spécialisée en addictologie (le patient sera libre de ne pas accepter);
‐ la prescription de baclofène doit être associée à une prise en charge psychothérapeutique et/ou psychocorporelle et/ou sociale, systématique ;
‐ en cas de troubles psychiatriques associés, quelle que soit la posologie, il deviendra nécessaire d’orienter le patient pour avis ou suivi vers un médecin psychiatre ;
‐ la pertinence de la posologie devra être réévaluée régulièrement ;
‐ la prescription de baclofène devra être accompagnée d’un livret de suivi et de promotion du bon usage du baclofène.

Nous considérons que cette commission a pris pleinement conscience de la réalité de la situation, et a proposé une solution équitable et bénéfique à tous.

Elle a également reçu et tenu compte de tous les documents, témoignages, attestations, expertises et études récentes que nous avons versées et qui ne figuraient pas dans le dossier initial (notre intervention ici).

Nous le devons à notre travail conjoint et acharné avec Marion GAUD, Bernard JOUSSAUME et Alexandra MIRAMAMON pour l’association AUBES, Renaud de BEAUREPAIRE, Jean-Claude AMEISEN, Didier SICARD, les supports pédagogiques de l’association BACLOFENE, Bernard GRANGER et Nicolas BALLON pour le CNPP,  Georges BROUSSE pour l’AFPBN, Philippe JAURY et  Jean-François AUBERTIN pour le RESAB, Aram KAVCIYAN et Xavier AKNINE pour la Fédération Addiction (2), Benjamin ROLLAND pour la FFA, Maurice DEMATTEIS pour la SFA, Christophe BUREAU et Alexandre LOUVET pour l’AFEF.

La situation avant l’audition semblait pourtant désespérée : la CSST venait de rendre public son rapport défavorable, et l’avis de la commission mixte devait logiquement lui emboîter le pas.

Si nous pouvons nous réjouir d’avoir pu, presque tous ensemble et contre de bien mauvais vents,  inverser la vapeur,  il reste encore beaucoup de chemin à sécuriser pour s’assurer d’une part, que le directeur de l’agence suive cet avis raisonnable, d’autre part pour qu’il le suive à la lettre. En effet, il est primordial de laisser au patient le choix entre la prescription en ville et la prescription spécialisée en addictologie.

Ce sont les prochains combats.

 

(1) https://youtu.be/fW2qM1qbtyE et https://youtu.be/AHZ8AFz8y7I

(1) https://www.federationaddiction.fr/communique-commission-baclofene-a-lansm-un-pas-en-arriere-deux-pas-en-avant/

CONSEIL D’ETAT – Décryptage des 50 nuances d’utilisation du baclofène

Les conséquences et les bonnes surprises de la décision « Non, mais » du Conseil d’État

L’arrêt « Utilisation du baclofène » du Conseil d’Etat du 23 mai a apporté des réponses et solutions assez sages aux questions que nous avons soulevées, malheureusement sans pouvoir légalement examiner la validité de l’étude CNAMTS-ANSM-INSERM (pouvoirs de contrôle limités).

Cet arrêt a été pris en 1ère et 4ème chambres réunies, ce qui signifie qu’une importance particulière a été portée à l’affaire et aux conséquences qui allaient être tirées de la décision et du communiqué du Conseil d’Etat. Les arrêts et décisions des cours  « suprêmes »  sont toujours rédigées au mot près, à la virgule près, en parfaite prévision des déductions juridiques qui vont en être faites. Les silences et absences de réponses sont également à interpréter, raison pour laquelle il faut avoir connaissance du contexte et des arguments qui étaient avancés par les parties pour pouvoir faire une interprétation complète des décisions. Le Conseil d’Etat accompagne parfois ses arrêts de communiqués, lorsqu’il juge que la situation exige pédagogie et  une publicité particulièrement  large et compréhensible par tous et / ou lorsqu’il juge que cette communication peut réparer des erreurs de l’Administration. C’est ce qu’il a fait ici, afin d’apaiser la situation et permettre un retour à l’accès aux soins pour les patients.

Ce communiqué et la décision ont désormais force de loi et peuvent être opposés à l’administration.

Voilà en détail les éléments à retenir et les conséquences juridiques à en tirer immédiatement et prévisibles à moyen terme.

1 / Les médecins peuvent continuer à prescrire, quelle que soit la dose, même haute et supérieure à 80 mg par jour.

Nous avons demandé en vain à l’ANSM de le faire savoir publiquement et par écrit aux professionnels de santé, puisque jusqu’alors seule une lettre alarmiste leur avait été adressée le 24 juillet 2017 et avait eu des conséquences dramatiques (arrêt des prescriptions et des délivrances, provoquant des difficultés et des interruptions de traitement, parfois même des rechutes).

Le Conseil d’État l’a fait pour lui (mais sur ce point ce n’est pas fini).

En milieu hospitalier public (addictologie, psychiatrie), lorsque les autres traitements ont échoué, le baclofène pourra être demandé sans que l’hôpital ne puisse le refuser (mais en dernière intention).

2 / Les pharmaciens doivent continuer à délivrer toutes les ordonnances quelle que soit la dose prescrite (= même haute).

3 / Le fait qu’une ordonnance soit prescrite hors RTU ou hors AMM à dose haute ne peut à lui seul être un motif de refus par le pharmacien, il doit obligatoirement se mettre en relation avec le médecin qui assure la prescription avant de refuser de délivrer, et devra disposer d’arguments médicaux personnels précis concernant le patient pour refuser la délivrance.

4 / Les personnes sous RTU peuvent continuer de recevoir une dose haute de baclofène si leur stabilisation en dépend, sans obligation d’abaisser la dose dans le temps à un rythme précis (le flou bénéficie au patient).

5 / Le Conseil d’Etat a reconnu que toutes les études que nous avons versées, non seulement BACLOVILLE comme il l’explicite mais également BACLAD, OBADE-ANGH et PINOT et al. (« des études ») démontrent toutes l’efficacité du baclofène à haute dose. Il ne faut pas négliger la portée de cette confirmation : c’est un point crucial puisque l’agence soutenait qu’aucune étude ne démontrait l’efficacité du baclofène. L’existence et la validité scientifique de ces études sont désormais gravées dans le marbre médico-légal : ils ne peuvent / pourront plus être niés ni par l’agence du médicament ni par aucune autre administration : Ministère de la Santé, HAS (etc.). Or, si l’ANSM a un champ de compétence sur les RTU et AMM, en ce qui concerne le remboursement ce sont le Ministère et la HAS qui ont compétence.

Le Conseil d’État consacre également les « autres informations », entendre par là les très nombreuses attestations des professionnels de santé et témoignages des patients et proches que nous avons collectés ( « autres informations »). Ces documents couvrent l’expérience de plus de 5100 patients. L’ANSM devra obligatoirement en tenir compte dans son examen de l’a demande dAMM.

6 / Nous avons néanmoins quelques déceptions. Nous avons demandé au Conseil d’Etat de se prononcer sur la légalité de la décision de l’ANSM. Nos arguments n’ont pas été sur ce point entendus et la décision est considérée comme valide sur le plan du droit administratif.

Le Conseil d’État n’a pas la possibilité, quant il s’agit d’actes discrétionnaires de l’Administration (et la décision de l’agence sur la base de l’article R en est une) d’aller en détail examiner les motifs de la décision.

Il n’a donc pu remettre en question la validité de l’étude CNAMTS-ANSM-INSERM et la confrontation à tous les éléments de contradiction  q nous avions versés et provenant d’experts du baclofène ou d’experts de l’épidémiologie.

Nous avons cependant d’autres pistes pour remettre en cause cette étude. Elles seront explorées prochainement.

7 / Les retombées sont positives : la presse médicale relaie correctement le message et le communiqué du Conseil d’État a contribué à faire rentrer dans l’ordre une partie des problèmes d’approvisionnement

https://www.lequotidiendumedecin.fr/actualites/article/2018/05/23/le-conseil-detat-valide-la-limitation-des-doses-de-baclofene-par-lansm_858129

Pour éviter tout difficulté, nous vous conseillons de vous munir du communiqué du Conseil d’Etat joint, et de le présenter au médecin ou au pharmacien en cas de refus.

Commission d’évaluation : liens d’intérêts

Dans le cadre de l’audition des représentants associatifs par la commission mixte ad hoc sur l’évaluation de l’utilisation du baclofène dans le traitement de patients alcoolo-dépendants le mardi 3 juillet 2018 à 10h15, nous avons tous rempli une déclaration publique d’intérêts afin de démontrer que nous n’avions aucun lien ni avec le laboratoire LUNDBECK (1), qui commercialise le médicament Sélincro – concurrent du baclofène, ni avec le laboratoire INDIVIOR, qui développe actuellement une gamme de nouvelles molécules fonctionnant – pour faire simple – de la même manière que le baclofène sur les récepteurs GABA-B (2), notamment l’arbaclofène (3).

Nous nous devons tous d’être irréprochables.

Aussi nous sommes heurtés de constater que certains membres de cette commission (4) ont des liens d’intérêts conséquents avec le laboratoire LUNDBECK et avec le laboratoire INDIVIOR.

Nous sommes plus encore choqués de constater que le président de cette commission a gardé ces liens secrets (5) (6). Cette faute pénale et ordinale ne restera pas sans suite.

Dans le prolongement de nos précédents courriers visant à rétablir l’objectivité de la procédure par rééquilibrage de la CSST et exiger le versement de tous les documents scientifiques remettant en cause la validité de l’étude médico-administrative CNAMTS-ANSM-INSERM, nous avons dénoncé auprès de l’ANSM par lettre recommandée envoyée le jeudi 28 juin 2018 à 14h (7) ces nouveaux éléments de preuve de partialité dans la procédure d’examen de l’AMM et avons demandé le report de cette procédure et sa réinitialisation afin de la rendre impartiale, objective et transparente.

(1) NAU – Baclofène Nalmefène, la Société française d’alcoologie accusée de conflits d’intérêts (2018-03-14)

(2) INDIVIOR – Indivior and Addex Enter Strategic Collaboration for GABAB PAMs (2018-01-03) (Intégral)

(3) Page 14 : INDIVIOR – Jefferies 2017 London Healthcare Conference

(4) DELILE Jean-Michel – Liens d’intérêts (2012 – 2017)

(5) AUTHIER Nicolas – Liens d’intérêts (2012 – 2017)

(6) AUTHIER Nicolas – Déclaration d’intérêts n°54418 (2018-05-28)

(7) LRAR ANSM Dénonciation liens intérêt AUTHIER (2018-06-28) FL

Les points importants du communiqué du Conseil d’Etat du 23 mai 2018

Ci-joint le communiqué du Conseil d’Etat (Communiqué)(plus aisé à comprendre que la décision). La publication d’un communiqué par le Conseil d’Etat n’est pas courante, elle démontre une volonté de pédagogie et de communication afin d’être correctement compris et repris par la presse et – nous en sommes convaincus – de réparer les effets de la communication de l’agence.

Les points importants ont été surlignés pour vous permettre de l’utiliser à bon escient et de le diffuser le plus largement possible (ce communiqué a force de loi tout autant que la décision qu’il résume).

Il faut retenir trois points très importants :

– la possibilité de la prescription et de la délivrance hors RTU et hors AMM est publiquement affirmée (et reprise dès ce soir par la presse notamment médicale, cela va avoir un impact non négligeable sur les prescripteurs qui avaient pris peur), alors que nous dénoncions l’alarmisme de l’agence auprès des professionnels de santé ;

le pharmacien ne peut refuser la délivrance au seul motif que la prescription est hors RTU (ou hors AMM) et doit, conformément à ses obligations légales, informer le prescripteur en cas de refus (les revues de pharmaciens vont probablement faire une mise à jour rapidement) s’il estime que la santé du patient exige un refus ;

pour les patients sous RTU qui sont à plus de 80 mg par jour, ils peuvent « temporairement » mais sans limite de temps (c’est une pirouette habituelle du Conseil d’Etat pour laisser du mou) rester à des doses hautes. Il faut donc précieusement conserver vos patients concernés sous RTU pour qu’ils puissent continuer à bénéficier de la prise en charge par l’Assurance Maladie.

En dehors du problème du pouvoir de contrôle restreint du juge administratif sur les actes discrétionnaires de l’Administration (qui devra faire l’objet d’un recours devant la CEDH), cette décision et la communication qui l’entoure sont assez sage.

REFERE-SUSPENSION

Suite au dépôt de notre référé-suspension le 26 janvier 2018 parallèlement à notre recours en annulation, le Conseil d’Etat a pris le 28 février 2018 une ordonnance dite « ordonnance passerelle » et transmet à la 1ère chambre de la section du contentieux la responsabilité de l’examen de la légalité de l’action de l’ANSM. Une procédure accélérée pour l’examen au fond a été décidée par le Conseil d’Etat. En conséquence, « compte tenu de l’intervention très prochaine d’une décision se prononçant sur la légalité de la recommandation » de l’ANSM, le juge du référé du Conseil d’Etat a donc logiquement constaté que le référé-suspension n’avait plus lieu d’être.

Nous nous réjouissons de la prise de conscience de l’urgence de l’examen de la légalité des décisions de l’ANSM. Celui-ci va avoir lieu dans les semaines qui viennent.

Consulter le communiqué du Conseil d’Etat ici : http://www.conseil-etat.fr/Actualites/Communiques/Baclofene

Décision du Conseil : du négatif ET DU POSITIF

Le Conseil d’Etat vient de rejeter la demande d’annulation de la décision de l’ANSM du 24 juillet 2017 et de confirmer que la justice administrative dispose d’une marge d’appréciation réduite (1) dans son pouvoir de contrôle des décisions de l’administration : elle ne peut remettre en cause la parole de l’agence concernant l’étude médico-administrative CNAMTS-ANSM-INSERM tant décriée.

Néanmoins, le Conseil d’Etat a constaté que la « communication maladroite » de l’agence a engendré des « surréactions » chez les professionnels de santé (2), aboutissant à de graves difficultés d’accès aux soins pour les patients, conduisant parfois à des rechutes dans la maladie.

Plus important encore, et c’est pour les patients et leurs défenseurs une grande satisfaction, le Conseil d’État confirme on ne peut plus clairement dans sa décision de ce jour que :

les médecins peuvent continuer « de prescrire le baclofène à un dosage plus élevé pour ceux de leurs patients pour lesquels ils jugeraient le bénéfice supérieur aux risques », et que les pharmaciens peuvent « continuer de délivrer ce traitement dans ce type de cas » (4)

– les personnes qui se voient prescrire leur traitement dans le cadre de la RTU à des doses supérieures à 80 mg par jour peuvent continuer « temporairement » mais sans date butoir de recevoir leur traitement à dose haute tout en restant dans la RTU (5).

Cependant et malgré les expertises produites, les avis favorables des personnels de santé, les très nombreux témoignages de patients, proches, les études cliniques, tous ces éléments s’inscrivant à l’exact opposé des conclusions de l’étude administrative brandie et commandée par l’ANSM pour justifier son acte, la justice administrative n’a donc pas eu d’autre choix légal que de croire sur parole l’agence. C’est donc l’immunité administrative totale de l’ANSM qui vient d’être proclamée.

Qu’une administration, quelle qu’elle soit, puisse – par la force d’un article intégré en silence par décret – balayer d’un revers de main l’ensemble des données scientifiques, des avis des experts, des témoignages des patients et des professionnels de santé et choisir l’étude administrative qui l’arrange pour décider de compliquer sinon rendre impossible, dans les faits, un traitement qui a changé la vie de dizaines de milliers de patients, sans même avoir à rendre de compte devant la justice administrative qui ne peut exercer qu’un contrôle restreint ne constitue pas juste une atteinte aux droits fondamentaux des patients à être soignés, pas juste une régression dans la solidarité nationale à l’égard des plus faibles. C’est une atteinte aux fondements même de l’Etat de droit.

C’est pourquoi la Cour européenne des droits de l’homme et la justice pénale doivent être saisies et devront se charger de cette remise en question.

Nous rappelons que, si nous avons produit de nombreuses études cliniques et observationnelles (BACLAD, BACLOVILLE, OBADE-ANGH, PINOT et al., etc.) démontrant l’efficacité et la sécurité du baclofène, des contres expertises invalidant l’étude CNAMTS-ANSM-INSERM, ainsi que 5097 témoignages et attestations de médecins et de patients, nous avons également versé des témoignages et des ordonnances tamponnées de refus de délivrance de pharmaciens – l’une d’entre elle contenant à elle-seule 16 refus – avec des mentions à peine croyables (« interdit », « dangereux », etc.), ainsi que des ordonnances de réduction forcée par leur médecin (avec, par exemple, la mention « suite à l’interdiction par le législateur ») ayant entraîné des rechutes.

La décision et le comportement de l’agence engagent donc désormais la responsabilité pénale et civile délictuelle de l’agence et de son autorité de tutelle.

Par lettre recommandée du 3 mai 2018, nous avons – au nom de la requérante et des associations AUBES et COLLECTIF BACLOHELP – enjoint l’ANSM de remédier aux effets délétères de sa décision et de sa communication par diverses mesures, notamment l’envoi d’une lettre à tous les professionnels de santé leur confirmant la possibilité de prescrire et délivrer au déjà de 80 mg par jour (ce qu’elle n’a jamais fait, contrairement à ce qu’elle affirme).

Nous avons, ensuite, proposé à l’agence de mettre fin au drame sanitaire  en cours en invitant les professionnels de santé à accepter les décharges de responsabilité de la part de leurs patients, afin de permettre à ceux-ci de continuer à recevoir les soins, voire à mettre en place des chartes patient-médecin dans lesquelles chacun fixera ses engagements et la limite de sa responsabilité, reprenant – comme pour toute notice de médicament – la liste des effets secondaires possibles du baclofène.

Nous avons, encore, demandé au directeur de l’agence d’effectuer toutes les démarches nécessaires afin que les patients confrontés à un refus de délivrance en officine puissent, sans difficulté, se voir délivrer leur traitement en pharmacie hospitalière.

Nous avons enfin insisté sur la précarité qui touche l’immense majorité des utilisateurs de baclofène, et, par suite, sur la nécessité de maintenir une prise en charge à 100% par l’Assurance Maladie.

La non réponse à ce courrier dans un délai de deux mois sera interprété comme un refus et sera attaqué devant le Conseil d’Etat, sur le fondement supplémentaire de sa jurisprudence du 21 mars 2016. Mais cette non réponse serait également interprétable comme un élément d’intentionnalité aggravant une éventuelle responsabilité pénale et civile délictuelle.

Au-delà de ces questions contentieuses, juridiques et techniques, c’est bien – en 2018 – du droit aux soins, à la continuité des soins et à la protection de la santé des plus démunis qu’il est question.

Nous sommes désormais dans une situation ubuesque où un décret de la précédente Ministre de la Santé (Décret de Marisol TOURAINE du 13 juin 2014), ouvrant droit à la prise en charge complète du baclofène par l’Assurance Maladie, est rendu inopérant sans abrogation par le simple abaissement des plafonds de prescription par une agence sanitaire sur la simple foi d’une étude administrative allant à rebours de toutes les études cliniques, observationnelles, avis unanime des experts du médicament et témoignages des patients et associations (3).

Le reste à charge pour les patients qui auront la chance de trouver un médecin qui continuera de leur prescrire leur médicament et un pharmacien qui acceptera de le leur délivrer pourra dépasser les 100 euros par mois pour ceux qui ont besoin des plus hautes doses. La plupart des personnes alcooliques vivent dans la précarité et ne pourront pas assumer ces dépenses.

Cela revient à dire qu’en France, en 2018, se soigner n’est désormais plus un droit mais un privilège.

C’est cette injustice qui nous révolte, et que nous ne laisserons pas passer.

Nous remercions du fond du cœur le cabinet SPINOSI-SUREAU (particulièrement François SUREAU, Yehudi PELOSI, Patrice SPINOSI), Bernard GRANGER,  Renaud de BEAUREPAIRE, Catherine HILL et  Philippe JAURY pour leur implication exceptionnelle, les associations AUBES et RESAB pour leur soutien sans faille et du premier jour (particulièrement Marion GAUD, Alexandra MIRAMON, Bernard JOUSSAUME, Patrick et Sibel de LA SELLE), LE FLYER, MG ADDICTION et tous les patients, proches et professionnels de santé qui ont mis toutes leurs forces dans le combat.

Que nous continuons.

 

Thomas MAËS-MARTIN

Collectif BACLOHELP

(Patients, Proches, Professionnels de santé)

Auteur de la pétition Change.org « Le baclofène sauve des vies, sauvons le baclofène »

Représentant de la requérante lors du recours contre la décision de l’ANSM de juillet 2017


(1) Comme l’expliquait le rapporteur public lors de l’audience du 2 mai 2018, la justice administrative ne peut exercer qu’un contrôle restreint sur les actes discrétionnaires de l’administration. C’est sa propre jurisprudence. Pour la même raison, le Conseil d’Etat n’avait pas la possibilité jurisprudentielle de contester la validité et la fiabilité de l’étude médico-administrative CNAMTS-ANSM-INSERM allant à l’encontre de toutes les autres études cliniques et observationnelles récentes, et n’avait pas d’autre choix que de considérer cette étude comme valide, sur la simple parole de l’agence du médicament. Pour ces deux raisons, le Conseil d’Etat ne pouvait remettre en question l’appréciation de l’ANSM et a donc validé la décision du 24 juillet 2017.

(2) http://www.lemonde.fr/sante/article/2018/05/02/baclofene-le-conseil-d-etat-appele-a-se-prononcer_5293532_1651302.html#Ufwru6mjDuLB2foC.99

(3) On passera même sur le fait que la ministre de tutelle de l’ANSM s’est elle-même, à rebours de sa prédécesseure, montrée sceptique sur l’efficacité du baclofène malgré les milliers de témoignages d’efficacité dont la presse s’est fait écho, a publiquement apporté son soutien à l’agence sur cette décision basée sur une étude médico-administrative dans laquelle l’Inserm est impliquée (Inserm dont le directeur est l’époux de la ministre et candidat à sa propre succession).

(4) Voir le communiqué du Conseil d’Etat de ce jour : « sur le fondement du second alinéa du I de l’article L. 5121-12-1 du CSP qu’une prescription à une dose plus élevée peut intervenir, au profit de certains patients pour lesquels elle présenterait des bénéfices supérieurs aux risques eu égard notamment à la gravité des conséquences de l’alcoolisme et à l’échec des autres traitements disponibles » (http://www.conseil-etat.fr/Actualites/Communiques/Utilisation-du-baclofene).

(5) Voir également le communiqué du Conseil d’Etat de ce jour : « En outre, constatant que si la décision de modification de la RTU ne réserve pas la situation particulière des patients qui au moment de son adoption, suivaient un traitement reposant sur une posologie supérieure à celle de 80 milligrammes par jour, alors qu’un traitement au baclofène ne peut, sans risque, être diminué de façon brutale, le Conseil d’Etat juge que la poursuite d’un traitement pendant la durée nécessaire à la réduction progressive de la posologie ne peut qu’être regardée comme indispensable à la stabilisation de l’état clinique des patients considérés, justifiant temporairement une prescription non conforme à l’autorisation de mise sur le marché et à la recommandation temporaire d’utilisation ainsi modifiée » (http://www.conseil-etat.fr/Actualites/Communiques/Utilisation-du-baclofene).

Les enjeux juridiques de la prescription du baclofène aux patients alcoolo-dépendants, par le Professeur de Droit Vincent RICOULEAU

Article de Vincent RICOULEAU, Professeur de Droit et titulaire d’un DU de Psychiatrie (Paris 5), DU de Traumatismes Crâniens des enfants et des adolescents (Paris 6), DU d’évaluation des traumatisés crâniens, (Versailles) et d’un DU de prise en charge des urgences médico-chirurgicales (Paris 5)…

Les enjeux juridiques de la prescription du baclofène aux patients (...)

https://www.village-justice.com/articles/les-enjeux-juridiques-prescription-baclofene-aux-patients-alcoolo-dependants,25650.html


Les enjeux juridiques de la prescription du baclofène aux patients alcoolo-dépendants

Vincent Ricouleau, Professeur de Droit
Jeudi 10 août 2017

La molécule du baclofène, utilisée initialement pour traiter les contractures spastiques de la sclérose en plaques, des affections d’origine médullaire, a un destin inattendu : soigner et guérir les patients alcoolo-dépendants. Prescrire la baclofène via une recommandation temporaire d’utilisation en alcoologie génère un débat intense, concernant la demande d’une AMM, les effets secondaires, la posologie, les études cliniques.
S’annoncent toutefois de complexes enjeux juridiques notamment pour les prescripteurs et la sécurité des patients.
Cet article propose quelques éclairages juridiques sur le parcours de ce médicament, dont l’AMM pourrait révolutionner des pans entiers de la psychiatrie et de l’addictologie.

Pour comprendre les raisons de la prescription aux patients alcoolo-dépendants, du baclofène, agoniste sélectif de récepteurs Gaba-B, il faut rappeler le cadre juridique des recommandations temporaires d’utilisation.

La loi n°2011-2012 du 29 décembre 2011, relative au renforcement de la sécurité sanitaire du médicament et des produits de santé a créé l’article L.5121-12-1 dans le Code de la santé publique, précisant les conditions de l’obtention d’une recommandation temporaire d’utilisation.

Cet article a été modifié par l’article 10 de la loi n°2014-892 du 8 août 2014 de financement rectificative de la sécurité sociale pour 2014.

Une spécialité pharmaceutique peut ainsi faire l’objet d’une prescription non conforme à son autorisation de mise sur le marché.

Quelles sont les conditions ?

Il faut une absence de spécialité de même principe actif, de même dosage et de même forme pharmaceutique disposant d’une autorisation de mise sur le marché ou d’une autorisation temporaire d’utilisation dans l’indication ou les conditions d’utilisation considérées.

Une recommandation temporaire d’utilisation établie par l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé, sécurise l’utilisation de cette spécialité dans cette indication ou ces conditions d’utilisation.

Le prescripteur doit juger indispensable le recours à cette spécialité pour améliorer ou stabiliser l’état clinique de son patient.

En l’absence de recommandation temporaire d’utilisation ou les conditions d’utilisation considérées, une spécialité pharmaceutique ne peut faire l’objet d’une prescription non conforme à son autorisation de mise sur le marché qu’en l’absence d’alternative médicamenteuse appropriée, disposant d’une autorisation de mise sur le marché ou d’une autorisation temporaire d’utilisation et sous réserve que le prescripteur juge indispensable , au regard des données acquises de la science, le recours à cette spécialité pour améliorer ou stabiliser l’état clinique de son patient.

La procédure est dérogatoire et limitée à trois ans mais renouvelable.

Les Recommandations Temporaires d’Utilisation (RTU) sont mises à la disposition des prescripteurs par le titulaire de l’autorisation de mise sur le marché ou par l’entreprise qui assure l’exploitation de la spécialité concernée.

Les critères de la RTU

La RTU doit répondre à une exigence thérapeutique dans laquelle le rapport bénéfice-risque est présumé favorable par l’ANSM.

Le quatrième paragraphe de l’article L.5121-12-1 du CSP précise que les recommandations temporaires d’utilisation sont assorties d’un protocole de suivi des patients, qui précise les conditions de recueil des informations concernant l’efficacité, les effets indésirables et les conditions réelles d’utilisation de la spécialité par le titulaire de l’autorisation de mise sur le marché ou l’entreprise qui l’exploite.

Le protocole peut comporter l’engagement par le titulaire de l’autorisation de déposer dans un délai déterminé une demande de modification de cette autorisation.

L’ANSM peut modifier, suspendre, ou retirer la RTU.

Les obligations des médecins dans le cadre d’une RTU.

Conformément à l’article L.5121-12-1 paragraphe 3 du CSP, les médecins qui décident de prescrire une spécialité dans les indications et les conditions d’utilisation faisant l’objet de la RTU s’engagent à respecter le protocole associé à la RTU notamment :

  • Informer le patient que la prescription de la spécialité pharmaceutique n’est pas conforme à son autorisation de mise sur le marché, le cas échéant, de l’existence d’une recommandation temporaire d’utilisation,
  • Des risques encourus et des contraintes et des bénéfices susceptibles d’être apportés par le médicament,
  • De porter sur l’ordonnance la mention « Prescription hors autorisation de mise sur le marché » ou le cas échéant, « Prescription sous recommandation temporaire d’utilisation ».
  • Informer le patient sur les conditions de prise en charge par l’assurance-maladie de la spécialité pharmaceutique prescrite dans l’indication ou les conditions d’utilisation considérées.
  • De motiver leur prescription dans le dossier médical du patient.

La Caisse nationale de l’assurance maladie des travailleurs salariés (Cnamts) et l’ANSM ont publié les résultats de l’étude sur les usages et la sécurité du baclofène en France entre 2009 et 2015.
L’étude a été conduite à partir des bases de données du Système national d’information inter-régimes de l’Assurance Maladie (Sniiram) et du Programme de Médicalisation des Systèmes d’information (PMSI), reliées à celle du Centre d’épidémiologie sur les causes médicales de décès (CépiDc).

213.000 patients ayant eu un traitement par baclofène, l’ont utilisé dans une autre indication que celle de l’AMM, principalement dans le traitement de la dépendance à l’alcool.

Actuellement, l’acamprosate (Aotal), la naltrexone et le disulfirame (Espéral) ont une AMM dans le maintien de l’abstinence alcoolique et la prévention de la rechute. Addictolytiques, aversifs ou antabuses, ces médicaments sont supplantés par le baclofène.

On lira avec beaucoup d’intérêt la thèse de doctorat de médecine de Annabelle Beaupretre portant sur le baclofène et la dépendance à l’alcool pour comprendre notamment le circuit cérébral de la récompense (page 11) et le processus d’addiction.

Le baclofène dispose de l’AMM depuis 1974 mais seulement dans le traitement des contractures spastiques de la sclérose en plaques, des affections d’origine médullaire, avec une étiologie infectieuse, dégénérative, traumatique, néoplasique.

Le laboratoire Novartis est le détenteur de l’AMM. Le baclofène est génériqué depuis 1999 par Winthrop, la branche spécialisée de Sanofi, Zentiva.

La Recommandation Temporaire d’Utilisation (RTU) a été attribuée au baclofène (Lioreal et baclofène Zentiva) le 17 mars 2014 pour une durée de trois ans conformément au deuxième paragraphe de l’article L 5121-12-1 du CSP.

Cette première RTU a été attribuée après une mobilisation sans précédent dans le monde médical.

D’abord, le professeur de cardiologie Olivier Ameisen, exerçant entre Paris et New York à l’époque, souffrant d’alcoolo-dépendance, a joué un rôle médiatique primordial. Suite à l’échec de ses sevrages, il a publié son propre « case report » concernant les effets du baclofène sur son alcoolo-dépendance.

Olivier Ameisen a expliqué que le baclofène (pris à haute dose) ne diminue pas seulement le « craving » à l’alcool, mais le supprime totalement. Il raconte ses expériences dans son livre « Le dernier verre ».

Le professeur Bernard Granger, professeur de psychiatrie à l’université Paris Descartes, chef de l’unité de psychiatrie et d’addictologie de l’hôpital Tarnier, s’est aussi mobilisé avec une trentaine de personnalités dont le professeur Didier Sicard, président honoraire du Comité Consultatif National d’Ethique, pour obtenir une RTU. Le professeur Renaud de Beaurepaire, chef de pôle de psychiatrie dans le groupe hospitalier Paul Guiraud à Villejuif, a aussi écrit un livre « Vérités et mensonges sur le baclofène ».

La RTU a été renouvelée pour une durée d’un an à compter du 17 mars 2017, dans l’attente d’études beaucoup plus poussées susceptibles d’aboutir à une AMM pour combattre l’alcoolo-dépendance. Les études randomisées contre placébo, Bacloville, française, Alpadir, allemande, Baclad, et hollandaise, seront complétées.

Compte tenu des constatations d’effets secondaires, le protocole d’utilisation a été révisé (voir version du 3 juillet 2017), suite aux propositions d’un Comité Scientifique Spécialisé Temporaire (CSST).

Ce CSST, organisé par l’ANSM, est composé de médecins addictologues, de généralistes et de psychiatres impliqués dans la prise en charge des patients alcoolo-dépendants.

L’étude précitée mentionne en effet que l’utilisation du baclofène est associée à un risque accru, augmentant avec la dose, l’hospitalisation et de décès par rapport aux traitements médicamenteux autorisés pour traiter la dépendance à l’alcool.

Toutefois, les résultats de cette étude sont remis en question.

Francis Abramovici, Xavier Aknine, Bernard Granger, Paul Kiritze-Topor, Claude Magnin, membres du comité scientifique spécialisé temporaire « RTU baclofène dans le traitement de la dépendance à l’alcool » réuni par l’ANSM, ont critiqué la méthodologie de l’étude, suspectant nombre de biais. L’étude n’est en outre pas signée.

Limiter la dose maximale par jour du baclofène à 80 mg dans le cadre de la RTU est en effet totalement remis en question. Cette posologie maximale est la conséquence de l’étude critiquée. La Haute Autorité de Santé avait, dans le cadre de sa recommandation relative à la prise en charge à titre dérogatoire de lioresal et de baclofène fixé la posologie maximum à 300 mg/j.

Rappelons la teneur du protocole publié sur le site de l’ANSN en juillet 2017, version 3, composé de 4 annexes.

L’annexe I concerne le contexte. L’annexe II concerne la déclaration des effets indésirables à remplir par les professionnels de santé, effets indésirables qu’ils constatent chez leurs patients. L’annexe III concerne les interactions entre le baclofène et d’autres médicaments. L’annexe IV concerne la note d’information destinée au patient.

Cette note d’information est à remettre au patient avant toute prescription dans le cadre de la RTU.

Rappelons les principaux termes utilisés dans le protocole :
« Ce dispositif permet la prescription de ce médicament, associé à un suivi psychosocial décidé par le médecin, dans les deux situations suivantes :

 

  • Aide au maintien de l’abstinence après sevrage chez les patients dépendants à l’alcool ;
  • Réduction majeure de la consommation d’alcool chez des patients alcoolo-dépendants à haut risque jusqu’au niveau faible de la consommation telle que défini par l’OMS. L’utilisation du médicament et la surveillance de tous les patients traités dans le cadre de la RTU se fait en conformité avec un protocole élaboré par l’Agence Nationale de la Sécurité du Médicament et des Produits de santé (ANSM) qui assure la surveillance de l’utilisation du baclofène ».

Les co-morbidités psychiatriques peuvent être une contre-indication à la prescription du baclofène. On comprend bien que nombre de malades alcoolo-dépendants souffrent de troubles dépressifs par exemple.

Or, les principes édictés dans le protocole ne sont applicables que si la posologie permet d’obtenir un bénéfice thérapeutique. C’est l’essence même de la RTU.

Le débat médical étant intense, les discussions sur la posologie sont de nature à entraîner la responsabilité des prescripteurs en instaurant une insécurité juridique.

Comment les professionnels médicaux vont-ils se repérer au sein d’une telle polémique ?

Les médecins de famille ou spécialistes oseront-ils prescrire du baclofène, en sachant que le dose quotidienne de 80 mg par jour, fixée dans le protocole est inadaptée pour nombre de patients ?

Dans une déclaration écrite du 2 août 2017, la société française d’alcoologie remet expressément en cause l’utilité thérapeutique à une telle dose.

Les mises en garde de la SFA sont sans détour.

La réduction posologique rapide demandée pour toute patient sous baclofène et les difficultés de dispensation rencontrées en officines, représentent des situations à risque pour les patients : syndrome de sevrage, ré-alcoolisations, compensation avec d’autres produits psychoactifs dont les benzodiazépines.

La SFA conseille une gradation de la prescription du baclofène, jusqu’à 80 mg par jour pour tout médecin, et à doses plus élevées jusqu’à 300 mg.

La SFA précise que le suivi rapproché est réalisé avec l’aide de spécialistes en alcoologie ou de médecins spécifiquement formés à cette prescription d’exception.

Cette pratique permet de traiter les consommations associées et les vulnérabilités psychiatriques ainsi que sociales.

Clairement, la SFA encourage la désobéissance, en prônant la continuité des soins, la phase de titration et la posologie déjà en place. C’est une manière de respecter le rôle et la responsabilité du patient déjà engagé dans une alliance thérapeutique qu’on ne peut pas mettre dans une logique d’échec.

Toutefois, le prescripteur est aussi appelé à ne pas respecter l’article L.5121-12-1 du CSP. Il devra en outre motiver ses prescriptions dans le dossier médical du patient. Mais sur le terrain du droit, le danger est évident.

Par ailleurs, quelle valeur juridique peut avoir devant un tribunal le document publié sur le site de l’association Baclofène, intitulé « décharge à signer » visant à exonérer de toute responsabilité les médecins et les pharmaciens qui accepteraient de ne pas respecter la dose maximale quotidienne fixée dans le protocole ?

Ce document a davantage pour objet de sensibiliser les pouvoirs publics que de protéger médecins et pharmaciens sur le plan juridique. Gageons également que les compagnies d’assurances des professionnels médicaux concernés n’apprécient guère ces débats.

Rappelons quelques principes fondamentaux de l’information médicale, bien mise à mal, dans une telle confusion sur la posologie.

L’article L.1111-2 du CSP précise que « toute personne a le droit d’être informée sur son état de santé. Cette information porte sur les différentes investigations, traitements ou actions de prévention qui sont proposés, leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu’ils comportent ainsi que sur les autres solutions possibles et sur les conséquences prévisibles en cas de refus ».

L’article L.1111-4 du code de la santé publique a été modifié par l’article 5 de la loi du 26 janvier 2016. Ainsi, le premier paragraphe de l’article L. du code 1111-4 du CSP dit que … « Toute personne prend, avec le professionnel de santé et compte tenu des informations et des préconisations qu’il lui fournit, les décisions concernant sa santé (…) »

Le deuxième paragraphe de l’article L.1111-4 du CSP dit que (…) « Toute personne a le droit de refuser ou de ne pas recevoir un traitement (…) »

Le troisième paragraphe de l’article L.1111-4 du CSP dit : « (…) que le médecin a l’obligation de respecter la volonté de la personne après l’avoir informée des conséquences de ses choix et de leur gravité.(…) »

L’article R.41127-35 du CSP dit que « le médecin doit à la personne qu’il examine, qu’il soigne ou qu’il conseille une information loyale, claire et appropriée sur son état, les investigations et les soins qu’il lui propose. Tout au long de la maladie, il tient compte de la personnalité du patient dans ses explications et veille à leur compréhension. »

On peut rappeler parmi les obligations du médecin l’éducation thérapeutique (ETP) facilitant l’observance. La Haute Autorité de Santé a émis un guide pratique et des recommandations afin d’appliquer l’article 64 de la loi du 21 juillet 2009, mettant en œuvre l’ETP.

Le laboratoire Ethypharm a finalement déposé fin mars 2017 une demande d’AMM visant à prescrire le baclofène pour une alcoolo-dépendance. La galiénique sera aussi améliorée avec des comprimés dosés de 10 à 60 mg de baclofène. Ethypharm était le promoteur de l’étude Alpadir, étude multicentrique randomisée en double aveugle versus placebo.

On s’attend à des débats médicaux passionnés, dans l’utilisation de ces nouveaux médicaments, face à ce fléau endémique, social, qu’est l’alcoolo-dépendance. D’aucuns soufflent, pour justifier les résistances à autoriser l’AMM, que l’alcoolisme générerait trop de profits pour l’éradiquer, en citant le tabac comme exemple. Trop de lobbys surpuissants seraient en lice pour contrer de nouveaux soins, débouchant sur une guérison.

Le plus grand défi consiste encore à soigner l’étiologie de l’alcoolisme et à réussir la prévention. En ne faisant pas l’impasse sur les autres addictions associées, aussi délétères. En renforçant bien sûr le suivi psycho social tant bien que mal avec une psychiatrie en péril faute de moyens.

Le droit n’aime ni l’incertitude, ni la confusion. Mais sera-t-il assez puissant pour contrer les lobbys de l’alcool, omnipuissants et une industrie pharmaceutique souvent animée par d’autres buts que de guérir vraiment.

On peut espérer une prochaine intervention de la Haute Autorité de Santé et du Comité Consultatif National d’Ethique, ne serait-ce que pour trouver un consensus, permettant une sécurité juridique accrue pour les professionnels médicaux impliqués dans cette aventure qu’est l’usage du baclofène. La question est en effet de savoir si la RTU a encore un sens si la posologie est inadaptée.

Nul doute que le dossier est sur le bureau de notre ministre de la santé, A.Buzyn. De là à ce qu’il se politise, il n’y a qu’un pas. Autre effet secondaire du baclofène, et de taille, à la mesure des enjeux sociétaux.

Bibliographie indicative :

Website de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé : http://ansm.sante.fr

Pubmed : https://www.ncbi.nlm.nih.gov

Décision n°2014.0075/DC du 2 avril 2014 et n°2017.0048/DC/SEM du 26 avril 2017 du collège de la Haute Autorité de santé adoptant la recommandation relative à la prise en charge à titre dérogatoire du baclofène (LIORESAL 10 mg et BACLOFENE ZENTIVA 10 mg) dans le cadre d’une recommandation temporaire d’utilisation
Recommandation de la HAS relative à la prise en charge à titre dérogatoire de Lioreal et de Baclofène Zentiva (baclofène) dans le cadre d’une recommandation temporaire d’utilisation.

CIM 10 – Classification internationale des maladies.

DSM 5 – The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,

Thèse de doctorat en médecine, DES de Psychiatrie, « Baclofène et dépendance à l’alcool » de Annabelle Beauprêtre (faculté de médecine de Nantes, 2013).

De Beaurepaire Renaud « Vérités et mensonges sur le baclofène ».

Ameisen Olivier : « Le dernier verre ».

Cyrulnik Boris : « Les âmes blessées. »

B.Rolland, M. Auffret, C.Masquelier, R.Bordet, S.Gautier, « L’étude baclophone de pharmacovigilance participative : pour mieux connaître les effets secondaires du baclofène dans l’alcoolo dépendance ».

L’article R.4127-35 du CSP, paragraphe 1 :
« Le médecin doit à la personne qu’il examine, qu’il soigne ou qu’il conseille une information loyale, claire et appropriée sur son état, les investigations et les soins qu’il lui propose. Tout au long de la maladie, il tient compte de la personnalité du patient dans ses explications et veille à leur compréhension. »

L’article L.1111-2 du CSP :
Toute personne a le droit d’être informée sur son état de santé. Cette information porte sur les différentes investigations, traitements ou actions de prévention qui sont proposés, leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu’ils comportent ainsi que sur les autres solutions possibles et sur les conséquences prévisibles en cas de refus. Elle est également informée de la possibilité de recevoir, lorsque son état de santé le permet, notamment lorsqu’elle relève de soins palliatifs au sens de l’article L. 1110-10, les soins sous forme ambulatoire ou à domicile. Il est tenu compte de la volonté de la personne de bénéficier de l’une de ces formes de prise en charge. Lorsque, postérieurement à l’exécution des investigations, traitements ou actions de prévention, des risques nouveaux sont identifiés, la personne concernée doit en être informée, sauf en cas d’impossibilité de la retrouver.
Cette information incombe à tout professionnel de santé dans le cadre de ses compétences et dans le respect des règles professionnelles qui lui sont applicables. Seules l’urgence ou l’impossibilité d’informer peuvent l’en dispenser.
Cette information est délivrée au cours d’un entretien individuel.

Voir l’arrêt du CE 19 octobre 2016 n°391538 pour l’application de l’article L.1111-2 du CSP, précisant que « Doivent être portés à la connaissance du patient, préalablement au recueil de son consentement à l’accomplissement d’un acte médical, les risques connus de cet acte qui, soit présentent une fréquence statistique significative, quelle que soit la gravité, soit revêtent le caractère de risques graves, quelles que soit leur fréquence ».

L’article L.1111-4 du code de la santé publique a été modifié par la LOI n°2016-87 du 2 février 2016 – art. 5.
Certains principes généraux concernant l’obligation d’information du médecin au patient peuvent être extraits de cet article.

Article L1111-4, premier paragraphe du code de la santé publique :
(…) Toute personne prend, avec le professionnel de santé et compte tenu des informations et des préconisations qu’il lui fournit, les décisions concernant sa santé (…)

Article L.1111-4 Deuxième paragraphe :
(…) Toute personne a le droit de refuser ou de ne pas recevoir un traitement. (…)

Article L.1111-4 Troisième paragraphe :
(…) Le médecin a l’obligation de respecter la volonté de la personne après l’avoir informée des conséquences de ses choix et de leur gravité.(…)
Ces articles sont à compléter avec le code de déontologie médicale.

A noter l’arrêt de la Cour de cassation de la première chambre civile du 25 janvier 2017 confirmant l’arrêt Cass. Civ 1 ère : 23 janvier 2014 :
Le juge peut accorder une indemnisation au patient au titre du préjudice moral d’impréparation s’il l’a demandé et ce même dans le cas où il accorde déjà une indemnisation demandée au titre de la perte de chance.
« Indépendamment des cas dans lesquels le défaut d’information sur les risques inhérents à un acte individuel de prévention, de diagnostic ou de soins a fait perdre au patient une chance d’éviter le dommage résultant de la réalisation de l’un de ces risques, en refusant qu’il soit pratiqué, le non-respect, par un professionnel de santé, de son devoir d’information cause à celui auquel l’information était due, lorsque ce risque se réalise, un préjudice moral résultant d’un défaut de préparation aux conséquences d’un tel risque, qui, dès lors qu’il est invoqué, doit être réparé, de sorte que ces préjudices distincts peuvent être, l’un et l’autre, indemnisés. »

Article 1231-1 du code civil :
Le débiteur est condamné, s’il y a lieu, au paiement de dommages et intérêts soit à raison de l’inexécution de l’obligation, soit à raison du retard dans l’exécution, s’il ne justifie pas que l’exécution a été empêchée par la force majeure.

Article 1240 du code civil :
Tout fait quelconque de l’homme, qui cause à autrui un dommage, oblige celui par la faute duquel il est arrivé à le réparer.

Article 1241 du code civil :
Chacun est responsable du dommage qu’il a causé non seulement par son fait, mais encore par sa négligence ou par son imprudence.

TRIBUNE « Baclofène, c’est maintenant ou jamais » de 32 cliniciens neutres

La revue LE FLYER nous a amicalement autorisés à diffuser en avance la tribune de 32 cliniciens qui se définissent comme « ni collectif militant, ni baclo-sceptiques mais tout simplement cliniciens accompagnant au quotidien des patients alcooliques en demande de soin, nous avons souhaité nous exprimer dans ce moment crucial où semble se jouer l’avenir du baclofène ou plus précisément l’avenir de sa mise à disposition officielle dans le cadre d’une AMM ».

Nous les remercions vivement, spécifiquement Mustapha BENSLIMANE, ainsi que L.-L. D.-Q. qui se reconnaîtra.