FORMULAIRE A REMPLIR POUR REJOINDRE LE COLLECTIF BACLOHELP
Aucune de ces informations n’est obligatoire (sauf l’adresse mail pour communiquer).
Hormis votre prénom ou pseudonyme, aucun nom ni information personnelle ne sera diffusé ni sur le site ni en dehors du site (à l’inverse du comité de soutien).
Si vous le souhaitez vous pouvez juste donner un pseudonyme.
Formulaire à renvoyer à : contact@baclohelp.org
Site internet : baclohelp.org
NOM :
Prénom (ou Pseudonyme) :
Téléphone (facultatif) :
Adresse e-mail (nécessaire) :
Adresse (facultatif) :
Code Postal (facultatif) :
Ville (facultatif) :
Région (si adresse non renseignée) :
Je souhaite (vous pouvez cocher plusieurs cases si vous le souhaitez) :
O Rejoindre le collectif à titre individuel (aucun nom ne sera diffusé nulle part) pour le principe
O Rejoindre le collectif à titre individuel (aucun nom ne sera diffusé nulle part) pour aider, donner de mon temps, me faire aider
O Soutenir le collectif en m’affichant dans son Comité de soutien (à cocher si vous souhaitez que votre nom et éventuellement fonction / profession soi(en)t diffusé(s) publiquement ou si vous représentez une personne morale, association, institution ou administration [exemple : ANSM, chef de service d’un hôpital] ; le comité de soutien sera rendu public) (signature requise en bas de la feuille si cette case est cochée)
Je suis (cocher une ou plusieurs cases) :
O utilisateur du baclofène
O proche d’utilisateur
O médecin
O pharmacien
O chercheur
O juste sensible à la cause que nous défendons
O responsable associatif dans la sphère baclofène
Profession :
Mes compétences (ex : juriste, scientifique, comptabilité, informatique, anglophone, etc. : donnez le plus de détails possible pour nous permettre d’utiliser vos capacités au mieux) :
De combien de temps je dispose pour aider :
(exemple : pas de temps du tout, 1h par semaine, 1 jour par semaine, 7 jours sur 7, le mardi, etc.)
Ce que j’aimerais faire pour le collectif (cocher une ou plusieurs cases):
O rejoindre la cellule « Juristes »
O rejoindre la cellule « Scientifiques »
O rejoindre la cellule « Communication / Medias et réseaux sociaux / Relations publiques »
O rejoindre la cellule la cellule « Secrétariat / Gestion / Administratif »
O apporter mon témoignage
O Autre (préciser) :