PROCEDURE A SUIVRE POUR DEPOSER UNE PLAINTE CONTRE X SI VOUS ETES VICTIME DE LA DECISION DE L’ANSM (REFUS DU MEDECIN, DU PHARMACIEN)
IMPORTANT : prévenez-nous de vos démarches pour que nous tenions à jour la liste des plaintes lancées à contact@baclohelp.org
Ce document s’adresse aux personnes qui sont victimes de la décision de l’ANSM du 25 juillet 2017 visant à plafonner les prescriptions de baclofène à 80 mg par jour dans le cadre d’une prise en charge pour une dépendance à l’alcool.
La plainte est à déposer contre X pour (bien faire figurer ces termes sur votre plainte) :
– mise en danger de la vie d’autrui,
– non assistance à personne en danger
– et atteinte à l’intégrité physique
devant le Procureur de la République du Pôle Santé publique (lorsqu’il y en a un, sinon directement auprès du Procureur) du TGI de votre ville (ou de la capitale administrative dont vous dépendez)
Marche à suivre :
1. Renseigner et remettre à l’unité de Police ou de Gendarmerie de votre domicile le formulaire type suivant valant dépôt de plainte ;
2. Produire les pièces médicales suivantes :
– un certificat médical rempli par votre médecin qui détaille si possible la durée depuis laquelle vous prenez du baclofène et le succès que vous avez trouvé dans votre combat contre votre addiction ;
– produire les ordonnances de baclofène à votre nom ;
1 – Formulaire type valant dépôt de plainte (accompagnez le d’une copie recto verso de votre carte d’identité et signez en bas de chaque page de votre plainte)
Nom ou nom d’épouse :
Prénoms :
Date de naissance :
Situation familiale :
Adresse postale :
Numéro de téléphone :
Adresse mail :
Nom de la Caisse d’assurance maladie :
N° Sécurité Sociale :
Mutuelle de santé :
Pathologie à l’origine de la prise de baclofène :
Autre(s) pathologie(s) (si vous le souhaitez) :
Nom du médecin prescripteur de baclofène et spécialité (généraliste, psychiatre, addictologue, autre) :
Date initiale de prise du médicament :
Dernière posologie durant les six mois de 2017 avant la décision de l’ANSM de plafonner à 80 mg par jour les prescriptions : ______ mg par jour
La dépendance à l’alcool était-elle vaincue avec ce traitement :
Avez-vous été obligé de réduire votre traitement depuis la décision de l’ANSM du 25 juillet 2017?
Si oui, est-ce par votre médecin ou votre pharmacien (donnez leurs noms et lieux d’exercice)?
(ou avez-vous été obligé de changer de médecin ou de pharmacien pour pouvoir poursuivre votre traitement correctement) ?
Si vous avez été mis dans l’obligation de réduire votre traitement, quels effets avez-vous ressentis? (Décrire tous les effets secondaires ressentis, physiques et psychiques, y compris la reprise de l’envie de boire de l’alcool ou de consommer des drogues)
Description des modifications sur votre état de santé, apparition d’éventuelles complications médicales, et les conséquences professionnelles, sociales, familiales de votre retour d’addiction :
Décrire ce qui a alors été fait ou proposé par votre médecin pour vous aider : consultation de médecin spécialiste, examens, ajustement de la posologie, …
2 – les pièces médicales à produire à l’appui de votre plainte :
2.1 Certificat médical (si possible) : vous devrez faire remplir par votre médecin en charge de votre traitement un certificat médical comportant au minimum les éléments suivants (sil refuse, consultez un autre médecin) :
– pathologie à l’origine du traitement par baclofène
– date de début de réduction du traitement
date de réapparition de l’envie de boire de l’alcool et / ou de reprendre des drogues
description des effets secondaires réapparus lors de la baisse du traitement
– suites données par le médecin,
– conséquences médicales, professionnelles, sociales, familiales
2.2 Ordonnances de baclofène à votre nom depuis le début de votre traitement et au minimum depuis le 1er Janvier 2017
Si vous n’en disposez pas, un double de ces ordonnances est disponible auprès de votre pharmacien.
2.3. Imprimez la totalité de ces articles pour les joindre à votre plainte